Fac simile di domanda 

Al Presidente del Centro
di Ateneo per i Diritti Umani “Antonio Papisca”
dell’Università degli Studi di Padova

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________________ (prov. di ____) il__________________, CF__________________________________ residente a __________________________________________ C.A.P. _____________, (provincia di ____), in via ____________________________________________n. _____, 
in possesso di cittadinanza ________________,
recapito telefonico _______________________
e-mail ___________________________ 
eventuale e-mail certificata (PEC): ______________________________________________
CHIEDE
l’ammissione al bando di selezione pubblica, per titoli ed eventuale colloquio per l’attribuzione della borsa per attività di ricerca nell’ambito del progetto “Archivio Pace e Diritti Umani” 
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
 _____________________________________________________________________
•	di  essere  cittadino/a  _____________________ [se  cittadino/a  non  appartenente  all’Unione  Europea e presente  sul  territorio  italiano:  dichiara di possedere un permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando]
•	di aver preso visione del “Regolamento di Ateneo per le borse per lo svolgimento di attività di ricerca” e di non essere in nessuna delle condizioni che prevedono l’incompatibilità con la presente borsa e di non avere un rapporto di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con docenti o ricercatori/ricercatrici di ruolo appartenenti alla struttura che propone la selezione ovvero con Rettore, Direttore generale o componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo; 
•	di svolgere attualmente le seguenti attività lavorative:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito:
o	all’indirizzo di residenza 
o	al seguente indirizzo: 
via_______________________________________________ n.______ Comune ____________________________ PROV ___________ CAP _______

Ai sensi dell’art.20 della L. 104/1992, richiede
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________e allega certificazione relativa alla propria disabilità.
Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva.

Alla domanda vengono allegati: 
a) un dettagliato curriculum dell'attività scientifica, accademica e professionale; 
b) una copia del documento d’identità; 
c) gli eventuali altri allegati previsti dall’avviso; 
d) ogni altro documento ritenuto idoneo ai fini della valutazione. 

Data__________________________

firma della persona candidata

________________________________________________